JROTC Parental/Guardian Release Forms
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Cadet Photo Release Form:
We (Air Force Junior ROTC) are sending you this parental consent form to request permission to use your child's photo/image and name for US Air Force advertising purposes to include on social and other media. Please check one of the following choices:
☐ I GRANT permission for my child's photos/images and name to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
☐ I GRANT permission for photos/images of my child without any other personal identifiers to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
☐ I DO NOT GRANT permission for photos/images of my child to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
Cadet Access Module and Data Entry into WINGS:
We (Air Force Junior ROTC) are sending you this parental consent form to inform you that AFJROTC cadets will be entering your student's information / participation in the Cadet Access Module of WINGS.
The information being input will fall in all of the following areas:
1. Physical Fitness (PT) Module: Health/Wellness Scores for each event
2. Events Module: Community Service, Curriculum in Action Trips, Fund Raisers, Competitions, Cadet Leadership School, Co-Curricular Activities that your student participated in while in JROTC
3. Unit Management Module: Issuing of Cadet Rank/Promotions, Cadet Awards, Creating Unit Goals
4. Logistics Module: Issuing / Returning and Ordering of Uniforms
The cadets accessing the Cadet Module of WINGS will not have access to any of the following information pertaining to your student: Address, Phone number, Email address, Date of Birth, Social Security Number.
☐ I GRANT permission for cadets to upload data relating to my child as outlined above.
☐ I DO NOT GRANT permission for cadets to upload data relating to my child as outlined above.
Printed name of Parent/Guardian: ______________________________________
Signature of Parent/Guardian: _______________________________________
Date: ______________________________
Cadet Participation Consent Health Screening Questionnaire
It is mandatory to complete this screening form prior to participating in the Cadet Health/Wellness Program.
Return this completed questionnaire to your SASI or ASI, and advise them if you responded "Yes" to any of the questions below.
1. Has there been any significant change to your health in the past 6 months? ☐ Yes ☐ No
2. Are you currently on a medical profile exempting you from PT activities? ☐ Yes ☐ No
3. Has a physician ever indicated you have heart disease, heart or breathing troubles? ☐ Yes ☐ No
a. Do you suffer from pains in your chest, especially with physical activity? ☐ Yes ☐ No
b. Do you feel faint or have dizzy spells during or after physical activity? ☐ Yes ☐ No
c. Do you have shortness of breath related to asthma or any other condition that exercise could aggravate?
4. Have you experienced a significant weight change in the past 6 months? ☐ Yes ☐ No
If "Yes", indicate the estimated amount: Gained / Lost _________ lbs.
5. Have you ever been diagnosed or displayed symptoms of heat stress? ☐ Yes ☐ No
6. Do you take any dietary, herbal or nutritional supplements, which contain any of the following Substances: Ephedra/Ephedrine, Guarana, Phenylephrine, Pseudoephedrine? ☐ Yes ☐ No
If "Yes" please list: ____________________________________________________________
7. Do you have any other medical issues that may cause a safety concern during physical exercise? (i.e., allergies, pregnancy, etc.) ☐ Yes ☐ No
If "YES" please list: ____________________________________________________________
Cadet Health & Wellness Program
AFJROTC Cadet Health/Wellness Program is designed to work with the cadet to help them improve their physical fitness. All physical activity sessions will be supervised and monitored by at least one of our instructors. These sessions include walking, running, and calisthenics exercises. The AFJROTC instructors have been trained in administering CPR if needed.
Parent/Guardian
By granting permission, we understand there are risks associated with any physical activity. It is our responsibility to inform the AFJROTC instructor of anything that should keep our child from participating in the AFJROTC Cadet Health/Wellness Program. In the event of a medical problem, we understand that any medical care that may be required is our personal financial responsibility.
_______________________________________(Printed Name of Cadet) has permission to participate in the Cadet Health/Wellness Program ☐ YES ☐ NO
Parent/Guardian Printed Name: ____________________________
Parent/Guardian Signature: ____________________________
Date: ____________________________
Note: If a cadet's health status changes during this school year cadet will notify AFJROTC instructor.
This form is to gather information to be used for screening a candidate for participation as an AFJROTC cadet in the following areas: AFJROTC Cadet Health Wellness Program, Photo Consent and Cadet Access Module participation. This form is for internal use only.
We (Air Force Junior ROTC) are sending you this parental consent form to request permission to use your child's photo/image and name for US Air Force advertising purposes to include on social and other media. Please check one of the following choices:
☐ I GRANT permission for my child's photos/images and name to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
☐ I GRANT permission for photos/images of my child without any other personal identifiers to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
☐ I DO NOT GRANT permission for photos/images of my child to be used for US Air Force advertising purposes to include on social and other media.
Cadet Access Module and Data Entry into WINGS:
We (Air Force Junior ROTC) are sending you this parental consent form to inform you that AFJROTC cadets will be entering your student's information / participation in the Cadet Access Module of WINGS.
The information being input will fall in all of the following areas:
1. Physical Fitness (PT) Module: Health/Wellness Scores for each event
2. Events Module: Community Service, Curriculum in Action Trips, Fund Raisers, Competitions, Cadet Leadership School, Co-Curricular Activities that your student participated in while in JROTC
3. Unit Management Module: Issuing of Cadet Rank/Promotions, Cadet Awards, Creating Unit Goals
4. Logistics Module: Issuing / Returning and Ordering of Uniforms
The cadets accessing the Cadet Module of WINGS will not have access to any of the following information pertaining to your student: Address, Phone number, Email address, Date of Birth, Social Security Number.
☐ I GRANT permission for cadets to upload data relating to my child as outlined above.
☐ I DO NOT GRANT permission for cadets to upload data relating to my child as outlined above.
Printed name of Parent/Guardian: ______________________________________
Signature of Parent/Guardian: _______________________________________
Date: ______________________________
Cadet Participation Consent Health Screening Questionnaire
It is mandatory to complete this screening form prior to participating in the Cadet Health/Wellness Program.
Return this completed questionnaire to your SASI or ASI, and advise them if you responded "Yes" to any of the questions below.
1. Has there been any significant change to your health in the past 6 months? ☐ Yes ☐ No
2. Are you currently on a medical profile exempting you from PT activities? ☐ Yes ☐ No
3. Has a physician ever indicated you have heart disease, heart or breathing troubles? ☐ Yes ☐ No
a. Do you suffer from pains in your chest, especially with physical activity? ☐ Yes ☐ No
b. Do you feel faint or have dizzy spells during or after physical activity? ☐ Yes ☐ No
c. Do you have shortness of breath related to asthma or any other condition that exercise could aggravate?
4. Have you experienced a significant weight change in the past 6 months? ☐ Yes ☐ No
If "Yes", indicate the estimated amount: Gained / Lost _________ lbs.
5. Have you ever been diagnosed or displayed symptoms of heat stress? ☐ Yes ☐ No
6. Do you take any dietary, herbal or nutritional supplements, which contain any of the following Substances: Ephedra/Ephedrine, Guarana, Phenylephrine, Pseudoephedrine? ☐ Yes ☐ No
If "Yes" please list: ____________________________________________________________
7. Do you have any other medical issues that may cause a safety concern during physical exercise? (i.e., allergies, pregnancy, etc.) ☐ Yes ☐ No
If "YES" please list: ____________________________________________________________
Cadet Health & Wellness Program
AFJROTC Cadet Health/Wellness Program is designed to work with the cadet to help them improve their physical fitness. All physical activity sessions will be supervised and monitored by at least one of our instructors. These sessions include walking, running, and calisthenics exercises. The AFJROTC instructors have been trained in administering CPR if needed.
Parent/Guardian
By granting permission, we understand there are risks associated with any physical activity. It is our responsibility to inform the AFJROTC instructor of anything that should keep our child from participating in the AFJROTC Cadet Health/Wellness Program. In the event of a medical problem, we understand that any medical care that may be required is our personal financial responsibility.
_______________________________________(Printed Name of Cadet) has permission to participate in the Cadet Health/Wellness Program ☐ YES ☐ NO
Parent/Guardian Printed Name: ____________________________
Parent/Guardian Signature: ____________________________
Date: ____________________________
Note: If a cadet's health status changes during this school year cadet will notify AFJROTC instructor.
This form is to gather information to be used for screening a candidate for participation as an AFJROTC cadet in the following areas: AFJROTC Cadet Health Wellness Program, Photo Consent and Cadet Access Module participation. This form is for internal use only.
Permiso de los Padres/Guardianes Para el Programa del Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (AFJROTC)
Permiso de publicar Imágenes del Estudiante (fotos y videos tomadas
El Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (Air Force Junior ROTC) necesita su consentimiento para tomar y publicar el nombre y fotos o videos obtenidos de su hijo(a). Normalmente usamos las imágenes en redes sociales como nuestra página de Facebook, nuestro periódico, libros escolares, y anuncios de la Fuerza Aérea y otros medios. Por favor marque una de las siguientes opciones:
☐ Yo AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas SIN el nombre. La Fuerza Aérea utilizara estas en promociones y otros medios sociales.
☐ Yo AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas CON el nombre. La Fuerza Aérea utilizara estas en promociones y otros medios sociales.
☐ Yo NO AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas por La Fuerza Aérea en promociones y otros medios sociales.
Nombre del Padre/Guardián: _________________________________________
Firma del Padre/Guardián: ____________________________________________
Fecha: _____________________
Uso del sistema WINGS para agregar información de Cadete
El Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (Air Force Junior ROTC) necesita su consentimiento para autorizar que otros estudiantes (cadetes) impriman y agreguen información y participación sobre su estudiante por medio de nuestro sistema de archivos en el módulo de acceso para cadetes (WINGS). La información añadida será la siguiente:
☐ Yo AUTORIZO que otros cadetes (estudiantes) tengan permiso de añadir información pertinente a mi hijo(a).
☐ Yo NO AUTORIZO que otros cadetes (estudiantes) tengan permiso de añadir información pertinente a mi hijo(a).
Nombre del estudiante: ______________________________________________
Nombre del Padre/Guardián: __________________________________________
Firma del Padre/Guardián: _____________________________________________
Fecha: _____________________
Programa de Salud y Bienestar de Cadetes
Cuestionario de Salud, y consenso de participación de Cadete
El programa de Salud y Bienestar del AFJROTC está diseñado para mejorar el nivel físico del cadete. Todas las actividades físicas serán supervisadas por los instructores del programa. Las actividades incluyen caminar, correr, y ejercicios de calistenia. Los instructores de AFJROTC obtienen entrenamiento y conocimiento en primeros auxilios.
Padres/Guardianes
Al autorizar, entendemos que se corre un riesgo natural con cualquier actividad física. Es nuestra responsabilidad informarle al instructor de cualquier actividad física la cual debe restringir a nuestro hijo(a), de participar del programa de salud y bienestar de AFJROTC. En caso que se presente algún problema médico, nosotros nos hacemos cargo de los cobros financieros.
Nombre del estudiante: _______________________________________________
El estudiante SI / NO puede participar en el programa de Salud y Bienestar. (por favor marque una decisión)
Nombre del Padre/Guardián: _____________________________________________
Firma del Padre/Guardián: _________________________________________________
Fecha: _____________________
Es obligatorio responder el siguiente cuestionario antes que su hijo(a) participe en el programa de Salud y Bienestar para cadetes.
Por favor complete este documento y regréselo al instructor de AFJROTC. También avísele al instructor si usted respondió "SI" a alguna de las preguntas.
1. Ha tenido un cambio de salud significativo en los últimos 6 meses? ☐ Sí ☐ No
2. Tiene una condición médica que no permita su participación en deportes? ☐ Sí ☐ No
3. Ha obtenido un examen médico la cual indique tener alguna enfermedad de corazón, o problemas al respirar? ☐ Sí ☐ No
a. Sufre de dolores en el pecho, especialmente cuando hace ejercicio? ☐ Sí ☐ No
b. Ha sentido desmayado o mareos durante o después de hacer ejercicio? ☐ Sí ☐ No
c. Ha sentido dificultades respiratorias por condiciones como asma o otras razones causadas por hacer ejercicio?
4. Ah habido un cambio de peso significativo en los últimos 6 meses? ☐ Sí ☐ No
Si respondió "Sí", cuantas libras de peso ha subido/bajado? _________ lbs.
5. Ha sido diagnosticado(a) o demostrado síntomas de estrés al calor?
6. Está tomando suplementos nutritivos, o herbarios que contengan lo siguientes: Efedrina, Guaraná, Fenilefrina, Pseudoefedrina? ☐ Sí ☐ No
Si respondió Sí, por favor specifique: _________________________________________________________
7. Tiene alguna otra condición la cual pueda ser de riesgo durante el ejercicio?
Si respondió Sí, por favor especifique: _________________________________________________________
Atención: Si hay cambios de salud con el estudiante durante el año escolar por favor informe al instructor de AFJROTC.
Este documento es usado para determinar si un candidato puedo o no, participar en el programa del Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (AFJROTC) en las siguientes áreas: programa de salud y bienestar, Permiso de Usar fotos/Imágenes, y Módulo de Acceso para cadetes en WINGS. Estas formas no son compartidas fuera de AFJROTC.
Permiso de publicar Imágenes del Estudiante (fotos y videos tomadas
El Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (Air Force Junior ROTC) necesita su consentimiento para tomar y publicar el nombre y fotos o videos obtenidos de su hijo(a). Normalmente usamos las imágenes en redes sociales como nuestra página de Facebook, nuestro periódico, libros escolares, y anuncios de la Fuerza Aérea y otros medios. Por favor marque una de las siguientes opciones:
☐ Yo AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas SIN el nombre. La Fuerza Aérea utilizara estas en promociones y otros medios sociales.
☐ Yo AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas CON el nombre. La Fuerza Aérea utilizara estas en promociones y otros medios sociales.
☐ Yo NO AUTORIZO que las fotos/imágenes de mi estudiante sean utilizadas por La Fuerza Aérea en promociones y otros medios sociales.
Nombre del Padre/Guardián: _________________________________________
Firma del Padre/Guardián: ____________________________________________
Fecha: _____________________
Uso del sistema WINGS para agregar información de Cadete
El Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (Air Force Junior ROTC) necesita su consentimiento para autorizar que otros estudiantes (cadetes) impriman y agreguen información y participación sobre su estudiante por medio de nuestro sistema de archivos en el módulo de acceso para cadetes (WINGS). La información añadida será la siguiente:
- Módulo del Estado Físico: Salud/bienestar Físico del cadete.
- Módulo de eventos: Eventos comunitarios, viajes extraescolares, actividades de recaudación de fondos, competiciones, Escuela de Liderazgo de Cadetes, y otras actividades la cual el cadete participo durante su tiempo en JROTC.
- Módulo administrativo de la unidad: Ascenso de rango de los cadetes, premios para los cadetes, creando metas para la unidad.
- Módulo de logística: Ordenar uniformes nuevos, y otorgar uniformes a los cadetes.
☐ Yo AUTORIZO que otros cadetes (estudiantes) tengan permiso de añadir información pertinente a mi hijo(a).
☐ Yo NO AUTORIZO que otros cadetes (estudiantes) tengan permiso de añadir información pertinente a mi hijo(a).
Nombre del estudiante: ______________________________________________
Nombre del Padre/Guardián: __________________________________________
Firma del Padre/Guardián: _____________________________________________
Fecha: _____________________
Programa de Salud y Bienestar de Cadetes
Cuestionario de Salud, y consenso de participación de Cadete
El programa de Salud y Bienestar del AFJROTC está diseñado para mejorar el nivel físico del cadete. Todas las actividades físicas serán supervisadas por los instructores del programa. Las actividades incluyen caminar, correr, y ejercicios de calistenia. Los instructores de AFJROTC obtienen entrenamiento y conocimiento en primeros auxilios.
Padres/Guardianes
Al autorizar, entendemos que se corre un riesgo natural con cualquier actividad física. Es nuestra responsabilidad informarle al instructor de cualquier actividad física la cual debe restringir a nuestro hijo(a), de participar del programa de salud y bienestar de AFJROTC. En caso que se presente algún problema médico, nosotros nos hacemos cargo de los cobros financieros.
Nombre del estudiante: _______________________________________________
El estudiante SI / NO puede participar en el programa de Salud y Bienestar. (por favor marque una decisión)
Nombre del Padre/Guardián: _____________________________________________
Firma del Padre/Guardián: _________________________________________________
Fecha: _____________________
Es obligatorio responder el siguiente cuestionario antes que su hijo(a) participe en el programa de Salud y Bienestar para cadetes.
Por favor complete este documento y regréselo al instructor de AFJROTC. También avísele al instructor si usted respondió "SI" a alguna de las preguntas.
1. Ha tenido un cambio de salud significativo en los últimos 6 meses? ☐ Sí ☐ No
2. Tiene una condición médica que no permita su participación en deportes? ☐ Sí ☐ No
3. Ha obtenido un examen médico la cual indique tener alguna enfermedad de corazón, o problemas al respirar? ☐ Sí ☐ No
a. Sufre de dolores en el pecho, especialmente cuando hace ejercicio? ☐ Sí ☐ No
b. Ha sentido desmayado o mareos durante o después de hacer ejercicio? ☐ Sí ☐ No
c. Ha sentido dificultades respiratorias por condiciones como asma o otras razones causadas por hacer ejercicio?
4. Ah habido un cambio de peso significativo en los últimos 6 meses? ☐ Sí ☐ No
Si respondió "Sí", cuantas libras de peso ha subido/bajado? _________ lbs.
5. Ha sido diagnosticado(a) o demostrado síntomas de estrés al calor?
6. Está tomando suplementos nutritivos, o herbarios que contengan lo siguientes: Efedrina, Guaraná, Fenilefrina, Pseudoefedrina? ☐ Sí ☐ No
Si respondió Sí, por favor specifique: _________________________________________________________
7. Tiene alguna otra condición la cual pueda ser de riesgo durante el ejercicio?
Si respondió Sí, por favor especifique: _________________________________________________________
Atención: Si hay cambios de salud con el estudiante durante el año escolar por favor informe al instructor de AFJROTC.
Este documento es usado para determinar si un candidato puedo o no, participar en el programa del Cuerpo Subalterno de Entrenamiento para Oficiales Reservistas de La Fuerza Aérea (AFJROTC) en las siguientes áreas: programa de salud y bienestar, Permiso de Usar fotos/Imágenes, y Módulo de Acceso para cadetes en WINGS. Estas formas no son compartidas fuera de AFJROTC.
WHEN FILLED IN:
The Privacy Act of 1974 applies. The information herein is For Official Use Only (FOUO) information which must be protected under the Freedom of Information Act (5 U.S.C. § 522) and/or the Privacy Act of 1974 (5 U.S.C., §552a), as amended. Unauthorized disclosure or misuse of this PERSONAL INFORMATION may result in disciplinary action, criminal and/or civil penalties.
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